الجزائر من الداخلدراسات و تحقيقاتمجتمع

علم التمريض .. توثيق عمل الممرض

أهمية توثيق التمريض وتنفيذه: دراسة مراجعة عاهد جمعة الخطيب باحث علمي في الطب والفلسفة وعلم الاجتماع

الملخص أجريت هذه الدراسة لمراجعة الأدبيات حول التوثيق التمريضي. قدمنا ​​أهمية وثائق التمريض وتنفيذها. تم إدراك أهمية هذا الموضوع هنا ، في الأردن ، وبدأت وزارة الصحة مؤخرًا في تطبيق أنظمة التوثيق الإلكترونية. يمكن أن تكون وثائق التمريض إما وثائق ورقية أو إلكترونية. تم وصف الوثائق الورقية بأنها لا تفي بالمعايير المطلوبة. ناقشنا معايير توثيق التمريض التي يجب الوفاء بها بما في ذلك الاكتمال والمقاصة والإيجاز.
مقدمة:
يعتبر توثيق التمريض مؤشرا هاما لتطوير الرعاية التمريضية. وفقًا لقانون سلامة المرضى ، يتعين على الممرضات توثيق التدخلات التمريضية (Öhlén ، 2015). في أوروبا ، تمت الإشارة إلى محاولات توحيد سجلات التمريض (Thoroddsen et al. ، 2009). على المستوى العالمي ، تتضمن طبيعة مهنة التمريض قيام الممرضات بواجبات مماثلة بما في ذلك توثيق رعاية المرضى والتقييمات وإيجاد ونتائج الرعاية (Hearthfield ، 1996). أظهر Moody and Snyder (1995) في دراستهما أن التوثيق استغرق حوالي 1520٪ من وقت الممرضات.
وفقًا لـ Irving et al (2006) ، يمكن اعتبار وثائق التمريض بمثابة سجل للرعاية المخططة و / أو الرعاية المقدمة للمرضى. تم وصف وثائق التمريض من قبل كلية الممرضات المسجلات في كولومبيا البريطانية (CRNBC ، 2007) على أنها معلومات تم إنشاؤها ، مكتوبة أو إلكترونية ، تصف الرعاية أو الخدمة المقدمة للعميل الفردي أو مجموعة العملاء. في الواقع ، إنه سرد دقيق لما حدث ومتى حدث. أعربت دراستان ، Bakken (2007) و Hansebo et al (1999) ، عن وجهات نظرهم فيما يتعلق بتوثيق التمريض ليشمل وصفًا لمهام الممرضات ، وطريقة لحل المشكلات واتخاذ القرار بالإضافة إلى نموذج نظري أو فلسفي للتفكير ووصف عملية الرعاية. أسباب توثيق التمريض: يُعتقد أنه لا يمكن المبالغة في التأكيد على أهمية توثيق التمريض. علاوة على ذلك ، يعتبر توثيق التمريض وسيلة للتواصل ، ويقدم كمؤشر لجودة الرعاية (Ammenwerth et al. ، 2003). يعتبر توثيق التمريض مرحلة حاسمة في طبيعة التمريض كمهنة بهدف تحديد العوامل التي تساعد في عملية التمريض وغيرها التي تشكل أسس اتخاذ قرارات التمريض (Karkkaninen and Eriksson ، 2003). من الجدير بالذكر أن تصور الممرضات تجاه التوثيق يعني ضمناً توثيق التمريض كخطوة مهمة في ممارستهم اليومية بالإضافة إلى التأكيد على سلامة المرضى (Bjorvell et al. ، 2003). يقدم توثيق التمريض خيارات مختلفة لتمكين الممرضات من اتخاذ الخيارات فيما يتعلق باتخاذ القرار بشأن الرعاية المثلى (Jefferies et al. ، 2010). وفقًا لـ Cheevakasemsook et al (2006) ، تشتمل وثائق التمريض على الجوانب المهمة التالية والتي تشمل تقديم دليل قانوني للعملية الطبية ونتائج الرعاية ؛ توفير أداة أو أداة لتقييم جودة وكفاءة وفعالية رعاية المرضى ؛ تقديم أدلة للعديد من القضايا مثل البحث ، وأغراض ضمان الجودة المالية والأخلاقية ؛ توفير البنية التحتية لقواعد البيانات التي تدعم تطوير المعرفة بالتمريض ؛ والمساعدة في وضع معايير لتطوير تعليم التمريض ومعايير الممارسة السريرية. لقد قيل أن الاستخدام الأمثل لوثائق التمريض من المرجح أن يتحقق إذا كانت التوثيق دقيقة (Ellingsen and Munkvold، 2007).

مبادئ التوثيق
وثائق التمريض المناسبة لها مبادئ مختلفة بما في ذلك الموضوعية والخصوصية والمقاصة والاتساق والشامل واحترام السرية وتسجيل الأخطاء (Chelagat et al. ، 2013).
جودة وثائق التمريض
يعتبر التوثيق بمثابة أداة اتصال لتبادل المعلومات المخزنة في السجلات بين الممرضات ومقدمي الرعاية الآخرين (Urquhart et al. 2009). من المعتقد أن جودة توثيق التمريض تلعب أدوارًا مهمة جدًا في تشجيع التواصل المنظم والمتسق والفعال بين مقدمي الرعاية وتسهيل استمرارية وفردية رعاية وسلامة المرضى (Bjo¨ rvell et al.200 ، Voutilainen et al.2004). تم تعريف وثائق التمريض على أنها سجل للرعاية التمريضية التي يتم التخطيط لها وتقديمها للمرضى والعملاء من قبل ممرضات مؤهلات أو من قبل مقدمي الرعاية الآخرين تحت إشراف ممرضة مؤهلة (Urquhart et al. 2009). توثيق التمريض هو محاولة لعرض المشكلات التي حدثت في عملية التمريض والمعلومات التي تؤدي إلى اتخاذ القرار بما في ذلك القبول والتشخيص التمريضي والتدخلات وتقييم التقدم والنتائج (Nilsson and Willman 2000، Karkkainen and Eriksson 2003) . وثائق التمريض لها استخدامات أخرى مثل ضمان الجودة ، والأغراض القانونية ، والتخطيط الصحي ، وتخصيص الموارد ، وتطوير وأبحاث التمريض ، وبالتالي يجب أن تحتوي وثائق التمريض على معلومات صحيحة وموثوقة وأن تكون متوافقة مع معايير العمل (Idvall and Ehrenberg 2002، Karkkainen and Eriksson 2003، Urquhart et al.2009). بدأ تاريخ توثيق التمريض منذ الأيام الأولى لعندليب (Gogler et al.2008). من الجدير بالذكر أن وثائق التمريض قد تحسنت مع إدخال عملية التمريض في البيئة السريرية (Oroviogoicoicoechea وآخرون ، 2008). تعتبر عملية التمريض نهجًا علميًا يستخدم فيه التفكير النقدي لحل المشكلات وقد تم إدخال هذا النهج في ممارسة التمريض والتعليم في يورا والش في عام 1967 (وانج وآخرون ، 2011). عادة ما تكون سجلات التمريض منخفضة الجودة (Wan et al. ، 2011). أظهرت العديد من الدراسات أن سجلات وثائق التمريض لم تكن كافية فيما يتعلق بالرعاية التمريضية المقدمة للمريض (Ehrenberg and Birgersson، 2003؛ Voutilainen et al.، 2004؛ Irving et al.، 2006؛ Mahler et al.، 2007؛ Oroviogoicoechea، Elliott and and واتسون ، 2008). تمت الإشارة أيضًا إلى أن البيانات لم يتم عرضها بشكل موجز وواضح (Whyte ، 2005). لقد تم الاعتراف بأن الوثائق الورقية التقليدية لا تتماشى مع المتطلبات الصحية الحديثة ، وقد يرجع ذلك إلى طبيعة عملية التوثيق اليدوي التي غالبًا ما يكون التوثيق فيها متكررًا والتلاعب بالبيانات ليس عملية سهلة (Cheevakasemsook et al.، 2006 ؛ يو وآخرون ، 2008). أشارت دراسات أخرى إلى سحب نسخ من السجلات الورقية التي تكون الوثائق فيها غير مقروءة ، وتفتقر إلى المعلومات حول رعاية المرضى الفردية ، وتحتوي على معلومات غير مفيدة وتفتقد تواقيع موظفي الرعاية (Ammenwerth et al.، 2001؛ Whyte، 2005؛ Urquhart et al. ، 2009).

شهد استخدام تكنولوجيا المعلومات استخدامًا واسعًا من قبل مؤسسات الرعاية الصحية لدعم تقديم الرعاية لأن أنظمة التوثيق الإلكترونية تساعد في التقاط البيانات من خلال استخدام إدخال التاريخ المنظم ولغة التمريض الرسمية (Ehrenberg and Ehnfors ، 2001). تتمتع أنظمة التوثيق الإلكترونية بمزايا في تزويد المهنيين الصحيين بإمكانية متزايدة للحصول على معلومات أكثر اكتمالاً ووضوحًا ودقة وقراءة وحداثة عن المريض (Helleso and Ruland ، 2001 ؛ Oroviogoicoechea ، Elliott and Watson ، 2008).
استنتاج:
يعد توثيق التمريض أمرًا بالغ الأهمية في أماكن الرعاية الصحية ويعكس جوانب مختلفة بما في ذلك مستوى وعي الممرضات بأدوارهن في تقديم الخدمات الصحية بنوعية جيدة. وثائق التمريض لها شكلين رئيسيين: التوثيق الورقي والتوثيق الإلكتروني. الوثائق الورقية لها عيوب معينة مثل الافتقار إلى الشمولية والوضوح. وبناءً على ذلك ، لوحظ اتجاه قوي لتحويل الوثائق الورقية نحو التوثيق الإلكتروني.
المراجع:
Agneta Öhlén (2015). ADVANCED HOME CARE NURSES EVERYDAY PRACTICE. PhD thesis, Karolinska Institute, Stockholm, Sweden. Ammenwerth E, Eichstadter R, Haux R, Pohl U, Rebel S, Ziegler S. A (2001). Randomized Evaluation of a Computer-Based Nursing Documentation System. Methods inf. med., 40: 61-68. Ammenwerth, E., Mansmann, M., Iller, C., Eichstädter, R. (2003). Factors affecting and affected by user acceptance of computer-based nursing documentation: results of a two-year study. Journal of the American Medical Informatics Association, 10(1), 69-84. Bakken, S. (2007). Building standard-based nursing information systems. Washington, DC: Pan American Health Organization. Bjo¨ rvell C., Thorell-Ekstrand I and Wredling R (2000). Development of an audit instrument for nursing care plans in the patient record. Quality in Health Care 9, 6–13. Bjorvell, C., Thorell-Ekstrand, I., Wredling, R. (2003). Prerequisites and consequences of patient records as perceived by a group of registered nurses. Journal Of Clinical Nursing, 12, 206-214. Cheevakasemsook A, Chapman Y, Francis K, Davis C (2006). The study of nursing documentation complexities, Int J Nurs Pract., 12:366 -374. CRNBC (2007). Nursing Documentation. Crnbc, 151, 1-24.
Dinah Chelagat, Tecla Sum, Millicent obel, Alex Chebor, Robert Kiptoo, Priscah Bundotich-Mosol (2013). Documentation: Historical Perspectives, Purposes, Benefits and Challenges as Faced by Nurses. International Journal of Humanities and Social Science, 3 (16): 236-240. Ehrenberg A, Birgersson C (2003). Nursing documentation of leg ulcers: adherence to clinical guidelines in a Swedish primary health care district. Scand J Caring Sci., 17: 278-284. Ehrenberg A, Ehnfors M (2001). The accuracy of patient records in Swedish nursing homes: congruence of record content and nurses and patients de-script-ions. Scand J Caring Sci., 15: 303-310. Ellingsen, G., Munkvold, G. (2007). Infrastructural arrangements for integrated care: implementing an electronic nursing plan in a psychogeriatic ward. International Journal of Integrated Care, 7, 1-11. Gogler J., Hullin C., Monaghan V. Searle C (2008). The chaos in primary nursing data: good information reduces risk. HIC 2008 Australia’s Health Informatics Conference ISBN 978 0 9805520 0 3. Hansebo, G., Kihlgren, M., Ljunggren, G. (1999). Review of nursing documentation in nursing home wards-changes after intervention for individualized care. Journal of Advanced Nursing, 29, 1462-1473. Hearthfield M (1996). Nursing documentation and nursing practice: a discourse analysis. Journal of Advanced Nursing, 24, 98–103. Helleso R, Ruland CM (2001). Developing a module for nursing documentation integrated in the electronic patient record. J Clin Nurs, 10: 799-805. Idvall E. and Ehrenberg A. (2002). Nursing documentation of postoperative pain management. Journal of Clinical Nursing 11, 734–742. Irving K, Treacy M, Scott A, Hyde A, Butler M, MacNeela P (2006). Discursive practices in the documentation of patient assessments. J Adv Nurs, 53: 151-159. Jefferies, D., Johnson, M., Griffiths, R. (2010). A meta-study of the essentials of quality nursing documentation. International Journal of Nursing Practice, 16(2), 112-124. Karkkainen O. and Eriksson K. (2003). Evaluation of patient records as part of developing a nursing care classification. Journal of Clinical Nursing 12, 198–205. Mahler C, Ammenwerth E, Wagner A, Tautz A, Happek T, Hoppe B, Eichstadter R (2007). Effects of a computer-based nursing documentation system on the quality of nursing documentation. J Med Syst, 31: 274-282. Moody, L., Snyder, P. (1995). Hospital provider satisfaction with a new documentation system. Nursing Economics, 13, 24-31. Nilsson U.B. and Willman A (2000). Evaluation of nursing documentation. Scandinavian Journal of Caring Sciences 14(3), 199–206.
Ning Wan, Ping Yu, David Hailey, Deborah Oxlade (2011). Developing Measurements of Quality of Electronic versus Paper-based Nursing Documentation in Australian Aged Care Homes. electronic Journal of Health Informatics, 6(1): 1-6. Ning Wang, David Hailey, Ping Yu (2011). Quality of nursing documentation and approaches to its evaluation: a mixed-method systematic review. Journal of Advanced Nursing 00(0), 000–000. doi: 10.1111/j.13652648.2011.05634.x Oroviogoicoechea C, Elliott B, Watson S (2008). Review: evaluating information systems in nursing. J Clin Nurs, 17: 567-575. Thoroddsen A, Saranto K, Ehrenberg A, Sermeus W. (2009) Models, Standards and Structures of Nursing Documentation in European Countries. Study of health care technology information146:327-331. Urquhart C, Currell R, Grant MJ, Hardiker NR (2009). Nursing record systems: effects on nursing practice and healthcare outcomes. Cochrane Database of Syst Revi. Issue 1. Voutilainen P, Isola A, Muurinen S (2004). Nursing documentation in nursing homes – state-of-the-art and implications for quality improvement. Sand J Caring Sci., 18: 72-81. Whyte M (2005). Computerised versus handwritten records. Paediatric Nursing, 17:15-18. Yu P, Hailey D, Li H (2008). Caregivers’ acceptance of electronic documentation in nursing homes, Journal of Telemedicine and Telecare., 14: 261-65.

مقالات ذات صلة

اترك تعليقاً

لن يتم نشر عنوان بريدك الإلكتروني. الحقول الإلزامية مشار إليها بـ *

زر الذهاب إلى الأعلى